В орган местного самоуправления 
Управление ___________________
Полевского городского округа

___________________________________________
___________________________________________
(фамилия, имя, отчество родителя (законного представителя) ребенка)
проживающего   г. ____________________________
индекс 623380 ул.__________________________
д.___________ кв._____________________________
зарегистрированного  г. _______________________
ул.___________________________ д.______кв.____
имеющего документ, удостоверяющий личность:___________________________________
(вид документа,
___________________________________________
серия, номер, кем и когда выдан документ)
_________________________________________
Контактная информация:
Телефон ____________________________________
e-mail (печатными буквами)
____________________________________________
Место работы _______________________________
____________________________________________
	
ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить путёвку моему ребёнку ________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество ребёнка; полная дата рождения)
в:
•	загородный оздоровительный лагерь
•	санаторий или санаторно-оздоровительный лагерь
•	оздоровительный лагерь с дневным пребыванием детей при ОО № ______
Вместе с тем сообщаю, что я:
1) являюсь получателем ежемесячного пособия на ребенка: ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть);
2) являюсь получателем государственной социальной помощи ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть)
•	ребенок, оставшийся без попечения родителей;
•	ребенок из многодетной семьи
•	ребёнок, вернувшийся из воспитательных колоний и специальных учреждений закрытого типа
•	ребенок  безработных родителей;
•	ребенок; получающий пенсию по случаю потери кормильца
•	ребенок - проживающий в малоимущей семье;

Я,________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
даю согласие на использование и обработку моих персональных данных с целью оказания мер социальной поддержки по отдыху и оздоровлению ребенка в следующем объеме: 
1) фамилия, имя, отчество; 
2) дата рождения; 
3) адрес места жительства; 
4) серия, номер и дата выдачи паспорта, наименование выдавшего паспорт органа (иного документа, удостоверяющего личность; 
5) реквизиты документов, подтверждающих бесплатное получение путевки; 
6) сведения о доходах, 
7) место работы.
Срок действия моего согласия считать с момента подписания данного заявления: один год.
Отзыв настоящего согласия в случаях, предусмотренных Федеральным законом от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных», осуществляется на основании моего заявления, поданного в органы социальной защиты населения.

Дата _____________ 20____г              

Подпись __________________/___________

К заявлению прилагаются следующие документы:

№ п/п	
Наименование документа	№, дата выдачи (для справок, решений)	

			

			

			

Дата _____________ 20____г             

Подпись _____________________/___________