С их слов, на данный момент установлено, что с 2016 года функции старшей медицинской сестры детской реанимации исполняла медсестра Небедина (фамилия изменена).

В функции старшей медсестры входит получение лекарственных препаратов, организация их хранения, выдача на пост (или в процедурную) суточной потребности в лекарствах.

Кроме того, именно в функции Небединой последние три года входила проверка сроков годности препаратов на посту (в процедурной), изъятие просроченных лекарств из оборота, складирование «просрочки» в комнате для просроченных препаратов, их накопление там, и затем сдача в больничную аптеку для последующей утилизации.

Небедина, как она пояснила, «на всякий случай» – а то, мол, вдруг будет дефицит препаратов, постоянно завышала количество лекарств, получаемых на отделение, сверх реальной потребности. В результате у нее постепенно копились излишки, срок годности которых истек. Эти излишки (помимо лекарств там были шприцы, одноразовые халаты и некоторый медицинский инструментарий) Небедина складировала в отдельной комнате, дверь в которую закрывала на ключ, хранящийся у нее.

Кроме того, Небедина пренебрегала своими прямыми обязанностями регулярно контролировать сроки годности препаратов, находящихся на посту, а делала через довольно большие промежутки времени. Тем не менее, если приходили с проверкой сотрудники больничной аптеки, Небедина убирала «просрочку» в ту самую отдельную комнату, чтобы не попадаться на просроченных лекарствах.

Поскольку Небедина поддерживала в глазах коллег имидж опытной и квалифицированной медицинской сестры, младшие коллеги-медсёстры полагали, что за ней проверять сроки не нужно. Это также было нарушением регламента с их стороны, так как непосредственно перед введением препарата пациенту медсестра обязана проверить в том числе срок годности лекарства.

Первый инцидент произошел в четверг днем, когда постовая медицинская сестра, вперемежку с препаратами, имеющими нормальный срок годности, взяла препарат, у которого срок годности истек – потому что, этот препарат стоял среди таких же непросроченных, а после «опытной» Небединой проверить сроки годности медсестра поленилась. Мать пациентки заметила, что препарат просрочен. Медсестра поменяла его на другой и проконтролировала, чтобы новые флаконы с раствором имели нормальный срок годности.

При передаче смены Небединой эта медсестра сообщила, что у Небединой среди препаратов с нормальным сроком годности оказались и просроченные. Небедина проследила, чтобы во время своей смены она ставила пациентке нормальные по сроку препараты.

Однако, несмотря на то, что Небедина обязана была следить за сроками годности лекарств, и несмотря на информацию, что у нее вперемежку с нормальными препаратами стоят просроченные, Небедина тем не менее не убрала «просрочку», хотя имела невысокий уровень загруженности во время смены и у нее было более чем достаточно времени для исполнения обязанностей по контролю сроков годности препаратов.

При передаче смены Небедина не проинформировала заступающую смену (другую штатную медсестру и медсестру-стажёра) о наличии проблемы со сроками годности препаратов.

В результате, пока завершалась передача смены штатной медицинской сестре, медицинская сестра-стажер взяла флакон с раствором, согласно листу назначений и собралась его “прокапать” маленькой пациентке – не убедившись в соблюдении срока годности. Как сказала стажёр, она была ошибочно уверена, что за опытной Небединой не надо ничего проверять.

"Прокапать" эту “просрочку” не позволила мама малышки, которая стала внимательно следить за сроками годности препаратов.

Увидев этот инцидент и узнав, что это уже второй случай за последние двое суток, причем первый раз просроченный раствор частично был введен ребенку, штатная медицинская сестра доложила о нем руководству – Главному фельдшеру. Тот, в свою очередь, оценил ситуацию как потенциально опасную для жизни и здоровья ребенка и поставил в известность главврача Сергея Алферова, который к тому вреиени уже неделю находился в отпуске.

Алферов распорядился взять под особый контроль состояние маленькой пациентки, опечатать комнату с “просрочкой“ (о ее местонахождении спросили Небедину) и проверить срок годности всех препаратов в отделении, физически отделив просроченные от непросроченных. А в понедельник началось расследование.

С каждого участника инцидента были взяты письменные объяснения, при наличии противоречий брались повторные объяснения. Так картину и восстановили.

Небедина, свои действия описала в объяснении и под грузом улик вину признала.

После окончательного завершения проверки материалы будут переданы в Минздрав.

Чаще всего в подобных случаях Минздрав знакомится с результатами служебного расследования, при необходимости дает распоряжение их уточнить. Затем сопоставляет их с прочей информацией, имеющейся в его распоряжении.

В понедельник в Полевскую ЦГБ приезжали проверяющие из Минздрава Свердловской области, специально в связи с этим инцидентом. Они также взяли объясненияе с персонала больницы и провели выемку документов.

В результате всего этого комплекса действий картина становится полностью понятной и назначаются наказания виновным, в соответствии со степенью вины каждого из них.

Иногда ограничиваются дисциплинарными взысканиями (вплоть до увольнения). Бывает, что возбуждается дело об Административном правонарушении. В ряде случаев возможна и уголовная ответственност – как правило, если причинен вред здоровью пациента или, тем более, если в результате пациент погиб.

Как будут развиваться события в даном случае, станет понятно после полного завершения проверки, на которую отводится порядка трех недель.

Мы будем следить за развитием событий.